Por Claudia Costa

 

Segundo relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) divulgado no ano passado, 28 países registram aproximadamente 70% dos casos de hepatite no mundo. Infelizmente, o Brasil está entre eles. De acordo com a OMS, 325 milhões de pessoas sofriam de hepatite em 2015 em todo o mundo e o número de mortes causadas pela doença chegou a 1,3 milhão naquele ano. As hepatites virais são silenciosas, sendo que os tipos B e C, juntos, provocam cerca de 80% de todas as mortes por câncer de fígado. Entre 1999 e 2015, foram notificados no País mais de 500 mil casos das hepatites B e C.

Pouco falamos sobre a importância e o papel do fígado em nosso organismo. Muitas pessoas só se dão conta da relevância deste órgão quando consomem bebidas alcoólicas em demasia ou quando comem algo gorduroso e de difícil digestão. Nesta entrevista exclusiva ao Portal Ideia Delas, o professor doutor Flair José Carrilho, uma das maiores autoridades brasileiras em transplante de fígado, fala sobre as principais doenças que acometem o órgão. Ele é médico gastroenterologista e hepatologista pela Universidade de Barcelona e mestre doutor livre-docente pela Universidade de Medicina de São Paulo (USP). Professor titular de gastroenterologia e diretor da divisão de Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Carrilho é autor de 382 artigos científicos e é membro acadêmico de honra da Real Academia de Medicina da Catalunha.

Qual a principal função do fígado?

O fígado é um órgão altamente complexo e que está relacionado com as funções metabólicas do corpo humano, tais como os carboidratos (açúcares), produzindo e controlando a homeostase da glucose; dos lípides (gorduras), produzindo colesterol, fosfolípides, triglicerídeos e ácidos graxos livres, formando as lipoproteínas antes de serem distribuídas pelo corpo; na síntese das proteínas a partir dos aminoácidos ingeridos, do catabolismo de hormônios, como insulina, glucagon, estrógenos, corticosteroides e hormônio de crescimento; assim como no metabolismo da vitamina D. Também exerce uma função muito importante no metabolismo das drogas (medicamentos), como na sua captação, transformação e excreção de seus metabólitos. Além disso, o fígado exerce uma função importante na barreira imunológica do nosso corpo quando o sangue chega com bactérias ou antígenos ou patógenos estranhos, fagocitando pelas células de Kupffer ou degradando estes corpos estranhos, ou seja, o fígado faz parte importante do nosso sistema imune inato.

Quais são as principais enfermidades do fígado?

As doenças do fígado, agudas e crônicas, são problemas frequentemente encontrados na rotina clínica e com grande repercussão no sistema de saúde pública. Entre as doenças agudas, encontramos as hepatites tóxicas (como por medicamentos) e as hepatites virais (como A, B, D, E, e outras viroses – febre amarela, dengue, citomegalovírus, herpes, etc.). E, entre as doenças crônicas, devemos chamar a atenção em nosso meio para as etiologias de origem viral (como hepatites B, C, D) e da crescente preocupação mundial da doença hepática de gordura do fígado – esteatose (relacionada à etiologia por álcool ou não alcoólica, frequentemente associada à obesidade e ao excesso de peso) que levam à fibrose hepática, com evolução para a cirrose hepática e carcinoma (câncer) hepatocelular em seu estágio final.

Em algumas regiões do nosso país, devemos também lembrar que as doenças do fígado possam estar relacionadas a infecções parasitárias, tais como esquistossomose, malária, amebíase, toxocaríase e hidatidose, além de germes oportunistas em pacientes imunodeprimidos. Além disso, o fígado pode apresentar doenças relacionadas a fenômenos de autoimunidade (hepatite autoimune, colangite esclerosante primária, colangite primária autoimune, síndromes de superposição), doenças genéticas/metabólicas (hemocromatose – por sobrecarga de ferro, doença de Wilson – por depósito de cobre), vasculares (síndrome de Budd-Chiari, doença veno-oclusiva por ingesta de ervas ou chás, hormônios anabolizantes), assim como de tumores benignos (adenomas, cistos, hemangiomas, hiperplasia nodular focal) e/ou malignos. Devemos chamar a atenção que o fígado pode apresentar alterações relacionadas a doenças sistêmicas, como na insuficiência cardíaca congestiva. Como resultado, está cada vez mais importante em medicina que a detecção das doenças do fígado em fases mais precoces poderá proporcionar um tratamento e correção dos fatores predisponentes, evitando-se a progressão para fases mais avançadas da doença.

Quais os sinais e/ou sintomas quando o fígado não está funcionando bem?

Devemos lembrar que o fígado na maioria das vezes “sofre calado”, sendo o paciente assintomático e descobrindo que apresenta alguma alteração através da detecção de anormalidades nos exames de “laboratório” ao se fazer um checkup. Quando o fígado não está funcionando bem, vamos encontrar manifestações de sinais e/ou sintomas relacionados às suas principais funções. Dentre elas estão: icterícia (amarelo nos olhos e na pele), com ou sem prurido; colúria (urina escura que mancha a roupa íntima); acolia ou hipocolia fecal (fezes descoradas ou em massa de vidraceiro); descompensações como ascite (água na barriga); encefalopatia (confusão mental); coagulopatia (equimoses pelo corpo, gengivorragia, epistaxes – sangramento pelo nariz); hemorragia digestiva por varizes de esôfago (hematêmese – vômitos com sangue e em aspecto de borra de café, melena – fezes enegrecidas como piche de asfalto); fadiga e anorexia com perda de peso; dor abdominal por aumento do volume abdominal por visceromegalia (hepatomegalia – aumento do fígado ou esplenomegalia – aumento do baço) ou ascite (água na barriga) volumosa; febre frequentemente associada às infecções virais, abscessos ou colangites (infecção das vias biliares).

É possível prevenir problemas no fígado?

Podemos dizer que SIM, na maioria das vezes! As hepatites virais A e B, assim como pela febre amarela, podem ser prevenidas através da vacinação. Na Amazônia, a hepatite D pode ser prevenida através da vacina contra a hepatite B. A hepatite alcoólica pode ser prevenida com a abstinência e/ou ausência do uso abusivo da ingesta alcoólica. A doença hepática gordurosa não alcoólica, ou esteatose ou esteato-hepatite, está se tornando a doença hepática mais comum no mundo devido ao aumento de peso em mais de 40% da população, incluindo o Brasil, associado à síndrome metabólica e que pode ser prevenida com o controle de peso, tipo de alimentação e exercícios físicos, dentre outros.

A hepatite é uma doença contagiosa? Quais são as diferenças entre as hepatites B e C. Existem vacinas para prevenir essas doenças?

Sim, as hepatites de etiologia viral são classificadas como doença contagiosa, podendo ser adquirida através da transmissão orofecal (hepatite A e E), sexual (hepatite A, B, D) ou parenteral sistêmica através de contato com sangue e/ou derivados (hepatite B, C, D), assim como com instrumentos contaminados por líquidos orgânicos, como tesouras e instrumentos utilizados em pedicure ou manicure.

O vírus da hepatite B está presente em cerca de 0,4% da população brasileira, sendo mais observado em algumas regiões brasileiras, como na região Oeste do Estado do Paraná, no Estado do Espírito Santo (ambas com grande imigração de origem italiana que trouxe vírus com seus antepassados) e a região amazônica, principalmente entre populações ribeirinhas e indígenas, associadas ao vírus da hepatite D (Delta). Nos Estados de São Paulo e Paraná, tem sido encontrada em populações de origem oriental japonesa, que também receberam a transmissão de seus antepassados.

A transmissão do vírus da hepatite B ocorre nessas regiões citadas através da transmissão vertical (ou seja, das mães para os filhos) ao nascer, podendo ter uma alta taxa de evolução para a cronicidade dos casos quando não se diagnostica a presença do vírus no período pré-natal, ocorrência esta que pode ser evitada com a imunoprofilaxia ativa dos bebês ao nascer com o uso da vacina contra o vírus da hepatite B. O vírus da hepatite B também pode ser transmitido através de contatos íntimos e/ou sexuais, por meio da saliva ou fluidos contaminados. Esta via de contaminação é a mais frequente na fase adulta da população, ocorrendo uma alta eliminação do vírus com o desenvolvimento de defesa imunológica, com uma baixa evolução para a cronicidade.

O vírus da hepatite C ocorre em cerca de 1,4% das populações das capitais brasileiras que se consideram assintomáticas e com uma alta taxa de evolução para a cronicidade. O mecanismo de transmissão mais frequente é através da via parenteral, ou seja, com sangue e derivados, por transfusões e/ou instrumentos contaminados. Raramente é transmitido por via sexual e vertical, com exceção de certas populações de risco, como usuários de drogas e homoafetivos.

Os pacientes que evoluem para a cronicidade, tanto com hepatite B ou C, com o passar do tempo vão produzindo fibrose do fígado, chegando à cirrose hepática (que é a fase mais avançada da fibrose) e alta ocorrência de carcinoma hepatocelular (câncer primário do fígado).

É muito importante o diagnóstico precoce da doença para se instituir um tratamento para evitar a evolução para as fases mais avançadas da doença. Os tratamentos atuais são muito eficazes com as drogas existentes. No caso da hepatite B consegue-se uma inibição da multiplicação do vírus e, no caso da hepatite C, uma alta taxa de eliminação do vírus.

A hepatite C é a primeira causa de indicação de transplante de fígado no Brasil e a hepatite B, a quarta causa! A vacina existe somente para prevenir a infecção contra o vírus da hepatite B e da hepatite A. Infelizmente, não existe para a hepatite C.

Explique sobre a cirrose provocada por medicamentos e a cirrose provocada por bebida alcoólica?

Como sabemos, o fígado é o principal laboratório do nosso corpo, portanto, toda substância ingerida vai passar pelo fígado para ser metabolizada – e o álcool e os medicamentos não fogem a este mecanismo, podendo produzir inflamação com fibrose, evoluindo para a cirrose!

No caso dos medicamentos ou drogas, a lesão hepática ocorre pelo seu efeito tóxico direto ou de seus metabólitos em mais de 60% dos casos. Em outros casos a lesão ocorre por reações imunológicas induzidas pela própria droga ou por seus metabólitos ativos formados pela sua bioativação. As lesões hepáticas induzidas por drogas (DILI) podem ser idiossincrásicas ou dose dependente, dependentes de desencadeadores ambientais naqueles com suscetibilidade genética.

Do ponto de vista epidemiológico, os medicamentos estão se tornando a cada dia uma causa etiológica de hepatites, podendo se cronificar em cerca de 6% dos casos relatados, evoluindo para a cirrose e tumores de fígado, como exemplo com o uso de anabolizantes ou contraceptivos esteroides.

Como sabemos, o fígado metaboliza mais de 90% do álcool ingerido. Diante de um consumo maior que 40 gramas de etanol puro por dia pelas mulheres e maior que 60 gramas por dia pelos homens, haverá uma grande chance do aparecimento de lesões hepáticas produzidas pelo álcool. Em geral, sob estas condições de consumo, 80% a 90% dos pacientes podem produzir esteatose (gordura no fígado) ou esteato-hepatite, 20% a 40% destes podem evoluir com fibrose, 8% a 20% destes podem evoluir para a cirrose e 3% a 10% desenvolverem o carcinoma hepatocelular (câncer primário do fígado).

Histologicamente, ou seja, sob visão microscópica, a doença hepática induzida pelo álcool pode ser idêntica à produzida pela toxicidade dos medicamentos e pela doença hepática gordurosa não alcoólica, em geral associada à síndrome metabólica e obesidade. Estas três etiologias de doenças hepáticas estão se tornando as mais frequentes em todo o mundo!

Que exames detectam problemas no fígado?

Os testes de função hepática são rotineiramente medidos no sangue e refletem a função de síntese metabólica e evidências de lesões das células hepáticas, sendo frequentemente utilizados na prática clínica para investigar sintomas e/ou sinais sugestivos de doença hepática, evidências de alterações em indivíduos sob alto risco de doença hepática (como alcoolistas) e para monitorizar efeitos do tratamento. Portanto, devemos considerar o contexto clínico, a natureza dinâmica das alterações (se aguda ou crônica) e padrão e grau de alterações.

Classificamos os padrões de alterações de lesão hepática em três tipos: hepatocelular, quando ocorre aumento das aminotransferases ALT e AST; colestático, quando ocorre aumento da fosfatase alcalina (FA) e gama-glutamil transferase (GGT); e misto, quando ocorrem juntos aumentos das AST, ALT, FA e GGT.

Além dos exames utilizados como padrões de lesão hepática, na prática clínica utilizamos outros marcadores de função de síntese hepática: síntese e metabolismo das bilirrubinas; albumina; tempo de protrombina e INR; e amônia.

Para a complementação do diagnóstico, utilizamos métodos de imagem (ultrassonografia com Doppler, tomografia computadorizada, ressonância magnética) para estudo do parênquima hepático e vias biliares, métodos físicos para medida da fibrose (elastografia com FibroScan) hepática, marcadores sorológicos e/ou moleculares para o diagnóstico etiológico (hepatites virais, doenças autoimunes, metabólicas e genéticas), assim como a biópsia hepática para avaliação microscópica.

Quando é recomendado o transplante do fígado?

O transplante de fígado se tornou uma rotina desde a década de 1970 e, desde então, tem-se observado uma evolução excelente quanto à resposta dos resultados, sendo atualmente um tratamento eficaz nos casos de insuficiência hepática aguda e crônica, com taxas de sobrevida de 1 e 5 anos, maiores que 90% e 70%, respectivamente. Porém, devido à grande quantidade de pacientes em lista, principalmente pela alta prevalência de doença hepática crônica descompensada, infelizmente o número de doadores ainda é insuficiente, resultando uma alta taxa de mortalidade de pacientes na lista de espera para o transplante.

A recomendação de um transplante de fígado para o paciente deve ser analisada através dos riscos relacionados à cirurgia, da imunossupressão e da recorrência da doença de base contra os benefícios do transplante, ou seja, cada paciente tem que ser avaliado individualmente. Os órgãos são alocados de acordo com o seu grupo sanguíneo e para a sua inclusão em lista aplica-se o escore MELD (Model for End-stage Liver Disease) para os adultos e o escore PELD (Pediatric End-stage Liver Disease) para as crianças menores que 12 anos, que avaliam a gravidade da falência hepática.

Grosso modo, a indicação do transplante ocorre em 6% em pacientes com doença hepática aguda (hepatites fulminantes) e em 94% em pacientes com doença hepática crônica descompensada, associada ou não ao câncer primário do fígado e cirrose hepática de várias etiologias.

Uma pessoa que passa por um transplante de fígado poderá ter uma vida normal? São comuns os casos de rejeição?

Atualmente, com muita frequência, o paciente terá uma vida muito próxima do normal após o transplante de fígado, com um curso pós-operatório que poderá ser impactado com algumas complicações, conforme o período de seguimento do paciente (dias, semanas, meses ou anos). Nos primeiros dias ou semanas, as complicações podem ser de origem nas anastomoses vasculares, rejeição aguda e infecções bacterianas nosocomiais ou por fungos; após meses, poderão ocorrer recorrência da doença de base, toxicidade dos medicamentos, complicações biliares e infecções oportunistas, especialmente viroses; e após anos, complicações como rejeição crônica e doenças malignas. Devo chamar a atenção que, atualmente, as rejeições agudas e crônicas não são tão frequentes e, quando presentes, têm sido controladas.

 

Fonte:

http://www.canal.fiocruz.br/destaque/index.php?id=4042